曝光！滑县5人欺诈骗保！

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滑县医疗保障局打击欺诈骗保

曝光台

一、滑县高平镇高平集村尚某某冒名就医被查处

经查，滑县高平镇高平集村居民尚某某于2023年2月13日在滑县中心医院、2023年2月15日在新乡医学院第一附属医院滑县医院就医时，冒用其祖父尚某某（已去世）身份，分别报销城乡居民医保门诊统筹基金69.71元、127.57元。医保部门追回违规报销费用197.28元，分别给予滑县中心医院、新乡医学院第一附属医院滑县医院通报批评，并根据《滑县基本医疗保险服务协议》，暂停两家定点医疗机构相关医师医保服务资格，分别扣除两家定点医疗机构服务质量保证金5000元，以上共计金额10197.28元。

二、滑县赵营镇东乱革村张某某冒名就医被查处

经查，滑县赵营镇东乱革村居民张某某于2023年3月10日在滑县赵营镇卫生院就医时，冒用其孙子张某某身份，报销城乡居民医保门诊统筹基金340.80元。医保部门追回违规报销费用340.80元，给予赵营镇卫生院通报批评，并根据《滑县基本医疗保险服务协议》，暂停赵营镇卫生院相关医师医保服务资格，扣除赵营镇定点医疗机构服务质量保证金5000元，以上共计金额5340.80元。

三、谷某某、王某某、康某伪造鉴定医疗文书被查处

经查，滑县农商银行退休职工谷某某、慈周寨镇方易寨村居民王某某、王庄镇高郎柳村居民康某在申请慢性病待遇资格认定时，存在伪造鉴定医疗文书、住院病历、检查材料的违规情况。根据《滑县医疗保险特殊门诊重症慢性病管理办法》规定，取消农商银行退休职工谷某某、慈周寨镇方易寨村居民王某某、王庄镇高郎柳村居民康某的慢性病申报资格。

鉴于以上违规行为，因医保部门发现及时，未造成医保基金流失，且涉案金额较小，暂不作移交公安机关处理。

滑县医疗保障局郑重提醒，欺诈骗保是违法行为。参保人员就诊、购药时，应当主动出示本人医疗保障有效凭证接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。否则，除追回医疗保障基金外，还将视情节轻重，给予暂停联网结算待遇、取消医疗保障待遇资格等处理，并处违法金额2-5倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。同时对伪造变造者，给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。

任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。滑县医疗保障局欢迎广大群众积极提供欺诈骗保线索，共同维护医保基金安全。并依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。

滑县医疗保障局

2023年4月24日

问：医疗保险欺诈骗保行为有哪些？

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（6）挂名住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有：

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为有：

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

（2）违反规定支付医疗保障费用的；

（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

来源：综合滑县医疗保障局、海南社保医保